📗#月旦法學教室第223期
【法學教室】
ℹ「平等權」的主張與「平等原則」的審查/#吳信華 教授
ℹ遭公布名稱廠商之權利救濟與訴訟類型/#江嘉琪 教授
ℹ竊盜罪中「不法所有意圖」之認定──擅自向第三人清償債務之類型/#張天一 教授
ℹ侵入資訊科技系統之來源端通訊監察/#林鈺雄 教授
ℹ財報不實案件中會計師與會計師事務所之損害賠償責任/#郭大維 教授
ℹ思覺失調症投保終身壽險附加住院醫療保險附約/#汪信君 教授
ℹ涉外同婚的公序良俗──兼評北高行判決/#陳榮傳 教授
【特別連載】
#行政法研究室:第一講
🔳行政法上之狀態責任與法律不溯及既往原則(上)──以公寓大廈管理條例第8條為中心/#李建良 教授
#商業事件審理法:第四講
🔳商業事件審理法下之股東代表訴訟──兼評公司法及投保法之相關規定/#蔡英欣 教授
【法律論述】
✒未開具遺產清冊違反債務清償之損害賠償/#戴東雄 名譽教授
【時事直擊】
📃談「行為責任」與「狀態責任」之近期判決
📃刑法185條之4修正─肇事逃逸是否再無爭議?!
📃大同公司裁判解任董事案
📃非合意金金併與公開收購之交錯
📖完整介紹➔http://www.angle.com.tw/magazine/m_single.asp?BKID=2731
📚春天,讀書月,#贈經典好書:http://qr.angle.tw/p3e
📕訂閱 #月旦雜誌,實體講座 #免費參加:http://qr.angle.tw/gyj
👨🏫月旦講座, #購書滿額65折👉http://qr.angle.tw/9tb
👨🏫#月旦講座 ─ 尊榮會員👉https://www.angle.com.tw/Publish/www/mail/lawyer_1.asp?BKID=3283
📖#月旦知識庫 優惠方案👉http://qr.angle.tw/bpn
#行訴爭議、#夫妻財產、#肇事逃逸、#財報不實
【#4月新書推薦】
👉http://qr.angle.tw/aw7
住院醫療保險附約 在 劉北元的保險世界 Facebook 的最讚貼文
投保醫療險時如果已經有疾病潛伏,等待期後才發病,保險公司是否可以拒賠?
本件事實如下:
小明於民國102年8月16日簽訂終身壽險契約附加住院醫療保險附約,同年9月23日經醫院診斷罹患憂鬱症等相關疾病,並接受住院治療266天,向保險公司請求理賠,保險公司主張小明的疾病在等待期間就已經發生,因此拒絕理賠。
這種案件,過去最高法院有相關判決,認為保險法第127條所謂:「被保險人已在疾病中」者,係疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人 不能諉為不知之情況而言(九十五年度台上字第三五九號 )。
換成白話的說法,也就是說被保險人罹患的疾病在等待期間內已經發生,而且有外顯的症狀可以被注意到,只要被保險人稍加留意,就可以發現,沒有辦法推說沒有注意到有病徵存在。例如口腔癌腫瘤已經在臉部出現乒乓球大小的腫塊。
許多法官都按照這樣的標準在處理類似案件,但偶而有可以看到有些法官很堅持保險法第127條的文義及保險學理,認為在等待期已經發生的疾病,不管被保險人知不知道,保險公司都可以拒賠,臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決就是一例。
現在這個案件,最高法院109年台上字第760號判決認為:
保險法第127 條規定,保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。其立法意旨乃在防止發生被上訴人帶病投保之道德危險。
而保險實務上有所謂等待期間(或稱觀察期間)約款,即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病,不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生效後,於保險人及被保險人均不知情之情況下,因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素,令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單,致保費收入與保險金支出失衡,及違反保險為最大善意契約原則。
白話的說法,最高法院採取對價衡平的觀念,由於保險契約為射悻契約,僅承保投保時還未發生的危險,保險公司也依據這樣的承保危險收取保險費,若是讓保險公司去承擔投保時已經發生的風險,不管被保險人是不是知道自己已經罹患疾病,都會會保險契約的對價衡平,違反保險契約為最大善意契約的原則。
所以,投保時若有疾病潛伏、症狀不明顯、不容易發現的情形,嗣後保險公司都可以依照保險法第127條拒賠。
最要特別注意的是疾病潛伏,因為這個時候疾病尚未發生,還在潛伏期,似乎與保險法第127條的文義不符,但是最高法院把它列進來了。
如今這個案件,小明在投保前後已經有出現一些精神疾病的症狀,最高法院認為保險公司主張這事已發生的疾病,並不是沒有道理。
同樣的情況,最高法院出現不同見解,很正常,從事保險工作,隨時留意最新司法見解就顯得十分重要了。
---------------------------------------------------------
🔥掌握台灣《保險法》權威劉北元,政策分析、時事觀點、法院訴訟見解,立即按讚追蹤 https://www.facebook.com/LiuPeiYuan1129/
⚖️《劉北元99層法》官網 https://sites.google.com/view/peiyuanliu/
📌《劉北元讀書會》學員回饋影片
https://youtu.be/8JL0jysdSrQ
住院醫療保險附約 在 劉北元的保險世界 Facebook 的最佳貼文
【劉北元老師.保險判決解析】
被保險人出院所領取的藥物,能否請求住院醫療費用給付?
這個問題幾乎人人都遇到過,看看法官怎麼說。
基本事實:被保險人投保「00還本終身保險契約」及其附約「00住院醫療保險附約」。投保後經長庚醫院診斷罹患糖尿病,須終生注射胰島素,每半年回醫院住院補充儲藥器內的胰島素,因被保險人於住院期間僅使用lpc,其餘79pc係返家後使用為由,所以,保險公司僅表示願從寬認定同意給付出院後14日內所需之耗材費用。
這個案件曾送到評議中心評議,結果認為病患住院期間得取得出院後之用藥量,通常7天,至多不超過14天,慢性疾病亦僅最多取得30天之用藥量,支持保險公司的決定。
但法院作出了不同的判決,讓保險公司敗訴確定。法官的理由寫得很棒,我捨不得用自己的話重寫理由,就摘要一些重點與大家分享:
1.按解釋當事人之契約,應以當事人立約當時之真意為準,而真意何在,又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準,不能拘泥文字致失真意。
次按保險契約率皆為定型化契約,被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地;又因社會之變遷,保險巿場之競爭,各類保險推陳出新,保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文,並可依其精算之結果,決定保險契約內容、承保範圍及締約對象,故於保險契約之解釋,應本諸保險之本質及機能為探求,並應注意誠信原則之適用,倘有疑義時,應為有利於被保險人之解釋,以免保險人變相限縮其保險範圍,逃避應負之契約責任,獲取不當之保險費利益,致喪失保險應有之功能,及影響保險巿場之正常發展(最高法院96年度台上字第133號判決同此意旨)
2.保險契約為最大誠信契約,蘊涵誠信善意及公平交易意旨,保險人於保險交易中不得獲取不公平利益,要保人、被保險人之合理期待應受保護,故於保險契約之定型化約款之解釋,應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之,不得拘泥約款文字,方無違保險法理之合理期待原則(最高法院院100年度台上字第2026號判決亦同此意旨)
3.所謂住院期間發生之費用,依其文義解釋,固然包含被保險人於住院期間內因接受治療所支出之醫療費用部分,惟是否即包括住院期間所發生之費用,但於出院後始使用或接受之治療行為者,要非無疑。
然考量一般疾病治療依其病程之發展具有持續性,縱使病患出院後,仍可能需以持續服用藥物或他種方式來治療疾病,且由醫療實務可知,病患依主治醫師之指示,住院期間預先支付一定期間藥物費用,於出院後再持續服用,以達住院期間就同一疾病治療之目的情形,並非罕見,再參以當事人投保此類住院醫療保險契約之目的,無非因疾病住院接受治療,且以疾病治癒為其目的,就醫費用支出部分,期待就社會保險未給付之範圍,以該商業保險補足,是由此類保險契約之本質與機能、有利被保險人解釋原則而言,足徵系爭附約所稱住院期間所發生之費用,應包含被保險人出院後所攜出之藥物及其相關費用(如耗材)部分始符醫療行為本質及當事人投保系爭契約之目的。
4.查系爭附約第8條約定所稱「住院期間所發生」之文字,究屬僅限住院期間所支出費用且接受或使用完畢之治療行為,抑或包含出院後始使用消耗部分,如出院後所服用之藥物即為一例,依系爭契約及其附約內容解釋,尚非全然無疑,業如前述,是上訴人主張本條應無疑義,並非可採。
揆諸疾病之治療具有持續不可間斷性,且當事人投保此類住院醫療保險之目的,無非係以治癒疾病為其目的,期許填補社會保險機能之不足處,倘若認上開文字之解釋僅限於住院期間所支出且已為治療部分始在該約款承保範圍,顯有違反保險契約之本質,亦與疾病治療之屬性不符。
再者,傳統疾病受限於治療技術、儀器設備及療效等考量,病患原僅能在醫院內接受治療,但隨醫療技術之精進,部分治療行為亦得於住院期間透過醫師開立處方,並由病患領取藥物或相關耗材,再由其出院返家後自行服用或實行,以達與住院治療疾病之同一目的,倘若將此類情形均一律排除住院期間所發生之費用,亦有違被保險人就此類保險之合理期待。
以上判決的案號為新竹地方法院103年保險簡上字第二號,但因司法院網站將這個判決內容列為不公開,所以無法跟大家分享連結。我所參考的是法源法律網的資訊。
#保險行銷
#保險理賠
#醫療保險
#金融評議中心
#消費者權利保護
住院醫療保險附約 在 關心防疫保險之前,先搞懂主約、附約,投保快狠準! - 媽媽經 的推薦與評價
主約可以是各個險種,例如:壽險、醫療險、意外險、長照險、實支實付醫療險、旅平險……幾乎都能當主約,但是,各險種的主、附約主要還是得依據保險公司 ... ... <看更多>
住院醫療保險附約 在 南山,南得好靠山- 小編!直擊! #外溢新商品上市記者會 的推薦與評價
... <看更多>